Rejestracja wniosku

Jeśli w wyjątkowych okolicznościach nie mieliście możliwości skorzystać z naszej standardowej obsługi roszczeń przez lekarza weterynarii, istnieje możliwość przesłania nam wszystkich niezbędnych informacji do rejestracji wniosku za pomocą tego formularza.

Numer ubezpieczenia *

Numer telefonu *

Zdarzenie ubezpieczeniowe

Przedmiot wniosku

Powód wnioskowania za pomocą formularza

Lekarz weterynarii wystawiający rachunek *

Data pierwszego dnia zdarzenia ubezpieczeniowego

Rachunek bankowy do wypłaty świadczeń *

Wnioskowana kwota w PLN *

Opis zdarzenia

Dziękujemy! Twoje zgłoszenie zostało odebrane!

Ups! Coś poszło nie tak podczas wysyłania formularza.

Do przeanalizowania wniosku potrzebujemy raportu medycznego i przedmiotowego rachunku (wystarczy zrobić zdjęcie telefonem i dołączyć poniżej).:
‍

Kontynuuj